資料館外貸出許可申請書

年　　月　　日

　山中湖村長殿

所在地　　　　　　　　　　　
(郵便番号　　　　　　　　　)
(電話番号　　　　　　　　　)
申請団体名　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印
利用者番号　　　　　　　　　　　

　山中湖文学の森・三島由紀夫文学館、徳富蘇峰館資料取扱要綱に基づき、貴館所蔵資料の館外貸出しを受けたいので次のとおり申請します。	
　	利用目的	　	　	
	借用期間	　　年　　月　　日(　)から　　年　　月　　日(　)まで		
	利用場所	　		
	管理方法	　		
	借用資料	登録番号	資料名(編著作者名)	発行者・発行年	数量		
		　	　	　	　		
		　	　	　	　		
		　	　	　	　		
		　	　	　	　		
	輸送方法	　		
	取扱責任者	　		
　〇　貸出しを受けたい資料が多数にわたるときは、別に一覧表を添付してください。