資料貸出借用書

年　　月　　日

　山中湖村長　殿

所在地　　　　　　　　　　　
 (郵便番号　　　　　　　)　　　
(電話番号　            )　 
　　申請団体名　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印
利用者番号　　　　　　　　　　　

　山中湖文学の森・三島由紀夫文学館、徳富蘇峰館資料取扱要綱に基づき、次のとおり借用しました。	
　	借用期間	年　　月　　日(　)から　　年　　月　　日(　)まで	　	
	利用場所			
	借用資料	登録番号	資料名(編著作者名)	発行者・発行年	数量		
		　	　	　	　1		
		　	　	　	　		
		　	　	　	　		
		　	　	　	　		
　〇　貸出しを受けたい資料が多数にわたるときは、別に一覧表を添付してください。